【新型コロナワクチン接種】空の注射器で接種した可能性の高い事例が発生しました（3年7月17日）

ページ番号1068086　 更新日 令和3年7月17日

7月14日（水曜日）、区の集団接種会場で、1名の方に対し、ワクチンを充填せずに接種した可能性が極めて高い事例が発生しました。

当該被接種者を特定することができたため、深くお詫びするとともに、今後、当該被接種者のかかりつけ医と連携しながら健康観察等を行ってまいります。

1. 経緯
   • 接種従事者が1バイアル分の注射器6本をトレーに並べて順次接種をしていたところ、4本目の接種を当該被接種者にした際に接種する感触に違和感を覚えたため、注射器の不具合を疑って残りの注射器2本を残したままトレーを脇に置き、次の順番の方に対して別のトレーから注射器を取って接種を続けました。
   • その後、片付け作業中に2回分のワクチン（0.6ミリリットル）が残った容器が見つかり、その際、接種従事者が違和感を覚えたことを思い出し、脇に置いていた2本の注射器を確認したところ、その内1本が空であることが判明しました。
   • こうした状況から、これとは別にもう1本の空の注射器があり、それを当該被接種者に接種した可能性が高いと判断しました。
   • 接種従事者は、違和感を覚えた状況と共に当該被接種者についての記憶も残っていたため、本人特定をし、当該被接種者宅を訪問の上、状況説明と謝罪をしました。
2. 今後の対応
   • 当該被接種者については、ワクチンを充填した注射器で接種した可能性も排除できないため、すぐにワクチン接種を行わず、2週間後に抗体検査を実施し、その結果を踏まえて接種の可否を判断することとしました。その間、当該被接種者のかかりつけ医と連携し、体調管理等のケアを行います。
   • 本件については、厚生労働省に対し、今後、速やかに報告します。
3. 改善策
   全ワクチン接種会場において、ワクチンの充填時及び充填場所からの搬出時、ワクチン接種時の3重チェックを徹底します。

当該被接種者やご家族、関係者をはじめ、区民の皆さまに大変なご迷惑とご心配をおかけし、心よりお詫び申し上げます。今後、このようなことがないよう、改善対策に全力を尽くしてまいります。引き続き、ご理解とご協力をお願い申し上げます。

杉並保健所保健予防課新型コロナウイルス予防接種担当
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