【紙版】予防接種証明書（ワクチンパスポート）〔電子申請窓口交付〕

ページ番号1085477　 更新日 令和6年12月2日

注意
こちらの申請は、以下の申請フォームで接種証明書の申請を行い、申請日の2営業日後以降に杉並保健所コロナワクチン担当の窓口で受け取る形になります。ご自宅には郵送しませんのでご注意ください。
郵送をご希望の場合は、郵送での申請をお願いします（申請方法は以下リンク先をご確認ください。）。

• 【紙版】予防接種証明書（ワクチンパスポート）〔郵送〕

申請できる方

• 接種時に、杉並区に住民登録があり、杉並区から発行された接種券を使用して接種を受けた方
• 申請フォームに対応するパソコン・スマートフォンをお持ちの方
• 申請後に杉並保健所（杉並区荻窪5丁目20番1号 地下1階）の窓口で受け取れる方

申請に必要なもの

1. 接種記録が分かるもの（接種済証・接種記録書）
2. 本人確認書類（運転免許証・健康保険証または資格確認書・マイナンバーカード・在留カード等）
3. パスポート（海外用の発行を希望する場合のみ）

【窓口に代理人が受け取りに来る場合に追加で必要な書類】

• 代理人の本人確認書類の写し（運転免許証・健康保険証または資格確認書・マイナンバーカード・在留カード等）
• 委任状（証明を必要とする本人が署名捺印したもの）

（注）

• 本人確認書類の裏面に住所が記載されている場合は、裏面の写しも申請時に画像を添付してください。
• マイナンバー通知カード及びマイナ保険証の利用登録者に交付される「資格情報のお知らせ」は、本人確認書類として利用できません。
• パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、それらの併記がある本人確認書類の添付が必要です。（免許証、戸籍謄（抄）本、住民票等の写しなど）

申請方法

以下のリンクまたは2次元コードから、「【東京都杉並区】新型コロナワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）申請フォーム」にアクセスし、必要事項を入力して申請してください。

• 【東京都杉並区】新型コロナワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）申請フォーム（PCページ）（外部リンク）

受け取りの際に必要な書類

本人確認書類（運転免許証・健康保険証または資格確認書・マイナンバーカード・在留カード等）の原本（写しは不可です）

（注）

• 証明書を受け取る際は、申請後登録メールアドレス宛に送信したEメール記載の「受付番号」と「氏名」を窓口でお伝えください。
• 本人以外が証明書を受け取る場合は同居の家族であっても、委任状が必要です（15歳未満のお子さんの証明書を受け取る場合は同居の親であれば委任状不要）。

証明書受け取り場所

杉並保健所　保健予防課　新型コロナウイルス予防接種担当
杉並区荻窪5丁目20番1号　地下1階
受付時間：月曜日〜金曜日 午前8時30分から午後5時まで（祝日を除く）
（注）郵送はできません

証明書受け取り日時

証明書を受け取ることができるのは、申請日の2営業日以降となります。
（例）
月曜日に申請の場合：受け取り可能なのは最短で水曜日
金曜日に申請の場合：受け取り可能なのは最短で火曜日

（注）受け取り可能期間は申請から1カ月です。1カ月経過しても受け取りに来ない場合は、破棄します。

関連情報

• コロナワクチンの接種証明
• 令和6年度新型コロナウイルス感染症予防接種について
• 杉並区新型コロナウイルス感染症情報

このページには添付ファイルがありますが、携帯端末ではご覧いただけません。
添付ファイルをご覧いただく場合は、パソコン版またはスマートホン版ホームページをご覧ください。

杉並保健所保健予防課新型コロナウイルス予防接種担当
〒167-0051
東京都杉並区荻窪5丁目20番1号
電話：03-3391-1379（直通）

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