【紙版】予防接種証明書(ワクチンパスポート)〔郵送〕


ページ番号1075609  更新日 令和4年9月7日


注意(【紙版】予防接種証明書(ワクチンパスポート)の発行にかかる日数について)
現在、申請書が保健所に届いてから14日以内に証明書を返送していますが、申請状況によってはそれ以上の時間をいただきますので予めご了承ください。
証明を必要とする方は、計画的な申請をお願いします。

[画像]紙版(国内向け、海外・国内向け)のみほん (46.3KB)

国内用と海外用があります(海外用の申請に関してはパスポートが必要です)。
紙の接種証明書は、杉並保健所保健予防課に郵送で申請する方法と、マイナンバーカードをお持ちの場合は証明書コンビニ交付サービスで発行する方法があります。こちらのページでは杉並保健所保健予防課に郵送で申請する方法をお知らせします。
コンビニ交付サービスでの発行についてはリンク先でご確認ください。

(注)杉並区で接種証明を発行できる方は、新型コロナウイルスワクチンを接種した日に杉並区に住んでいた方(住民票所在地が杉並区)です。
杉並区以外の場合はワクチンを接種した日に住んでいた(住民票所在地)自治体にお問い合わせください(杉並区では予防接種証明書は発行できません)。
なお、1・2回目と3回目のワクチンを接種した日の住民票所在地が異なる場合は、各自治体へ申請が必要です。
(例)住民票所在地が、1・2回目のワクチン接種時はA市、3回目の接種時は杉並区の場合:1・2回目分はA市、3回目分は杉並区で発行します。

申請方法

申請書に必要事項をご記入のうえ、以下の書類を同封し、送付先まで郵送してください。

申請に必要なもの 

  1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書
  2. パスポートの写し(海外用のみ)
  3. 接種済証または接種記録書の写し
  4. 本人確認書類の写し(送付先住所が確認できるもの:免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど【注】)
  5. 返信用封筒(宛先の記入し切手を貼り付けたもの)

【代理人が申請する場合に追加で必要な書類】

  1. 代理人の本人確認書類の写し(免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど)
  2. 委任状(証明を必要とする本人が署名捺印したもの)

【注】

申請書

送付先

杉並保健所 保健予防課 新型コロナウイルス予防接種担当
〒167-0051
杉並区荻窪5丁目20番1号
(注)封筒の表面に「予防接種証明書 交付申請書在中」と記載してください。


関連情報


このページには添付ファイルがありますが、携帯端末ではご覧いただけません。
添付ファイルをご覧いただく場合は、パソコン版またはスマートホン版ホームページをご覧ください。


杉並保健所保健予防課新型コロナウイルス予防接種担当
〒167-0051
東京都杉並区荻窪5丁目20番1号
電話:03-3391-1379(直通)


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